江津雙福工業園發展中心 “10·10”一般跌落事故調查報告

2025年10月10日11時許，位于重慶市江津區雙福工業園發展中心境內，重慶園創科技有限公司車間內一工人在焊接水池作業過程中發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約135萬元。

區應急管理局接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關規定，經區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區政府辦公室、區公安局、區總工會、雙福工業園發展中心等單位派員組成的江津區2025年“10·10”一般跌落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）負責事故調查工作，并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經調查認定，江津雙福工業園發展中心“10·10”一般跌落事故是一起生產安全責任事故。

一、項目基本情況及事故相關單位概況

（一）項目基本情況。

1．發包單位：重慶園創科技有限公司（以下簡稱“園創公司”）。統一社會信用代碼：91500116MADM2EGYXJ，法定代表人：胡某某。公司主要負責人：胡某。成立日期：2024年5月17日。目前公司設備正在安裝調試，預備生產摩托車油箱。

2．承包人：李某，公民身份號碼：510225XXXX2652，住址：重慶市江津區雙福街道。

3．項目情況：2025年9月21日，園創公司實際負責人胡某與李某達成口頭協議，以“包工包料”形式，將園創公司安裝焊接水池作業的勞務以1.6萬元價格發包給李某，雙方未簽訂書面承包合同。李某遂聯系文某商談安裝焊接水池作業。9月23日，文某某、嚴某等三人查看作業現場后，便與李某達成口頭協議，以1.5萬元價格承攬焊接水池作業的勞務，雙方未簽訂書面承包合同。9月24日，文某某、嚴某等三人開始焊接水池作業，一直做工至9月29日下午因國慶假日，停工放假回家，10月10日繼續到園創公司焊接水池作業。

（二）事故發生經過。

2025年10月10日8時許，承攬水池焊接作業的工人文某某、羅某某、嚴某三人，繼續在園創公司內進行水池安裝焊接作業。文某某、羅某某二人焊接水池內部，嚴某一人在水池外面用鋁條焊接加固水池。至12時3分許，文某某、羅某某收班從水池內出來叫嚴某一同吃午飯，發現嚴某倒在通道地面上，呼之不應，眼睛緊閉，手腳僵硬，地上有血跡。文某某、羅某二人遂把嚴某抬到外面寬敞處進行搶救。羅某某立即撥打120急救電話，12時16分許120急救車到達現場，經醫生現場搶救無效，12時26分許宣布嚴某死亡。

事故現場（噴淋線與水池之間的通道）

（三）事故相關人員基本情況和直接經濟損失情況。

1．事故相關人員基本情況。

嚴某，男，漢族，身份證號碼：500381XXXX151X，年齡35歲。特種作業操作證為：T500318XXXX151X，作業類別：焊接與熱切割作業，有效期限為2025年1月24日至2031年1月23日。住址：重慶市江津區四面山鎮，在此次事故中受傷后經搶救無效死亡。

文某某，男，漢族，身份證號碼：500381XXXX1515，住址：重慶市江津區四面山鎮，與李某達成協議承包水池焊接作業的聯系人。

羅某某，男，漢族，身份證號碼：510225XXXX929X，住址：重慶市江津區四屏鎮，與文某某一同焊接水池內部的工人。

胡某：漢族，男，身份證號：510225XXXX2657，園創公司實際負責人，將公司水池焊接作業以口頭協議發包給李某 。

胡某某，漢族，女，身份證號碼：500381XXXX2127，住址：重慶市江津區雙福街道，園創公司法定代表人。

2．直接經濟損失情況。

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721－1986）計算，本次事故造成直接經濟損失約135萬元。

（四）事發現場勘驗情況。

事故發生現場位于園創公司一樓車間內，機器設備處于安裝調試中。有鋁合金做的噴淋線和水池，水池高約2.6米，噴淋線高約3.7米，兩物體沿車間豎行排放，形成一條約20米通道。通道寬0.52米，通道距地面約1.34米處搭有2塊自做的木板（長0.65米，寬約0.4米，厚0.05米），一塊木板平穩放于噴淋線和水池卡槽內，另一塊一端翹起。噴淋線卡槽寬約0.03米，水池卡槽寬約0.1米。噴淋線一端放有一臺紅色電焊機，型號為JASIC佳士。木板下水泥地上有焊槍一支，一雙黑色手套，水泥地上有一片血跡，一頂黑色工作帽在血跡前約一米處，一副黑框眼鏡放于水池第一橫槽內。水池豎柱上在兩側各有2個焊點，僅一根豎柱上一側沒有焊點。地面上放有多根鋁合金柱子，主要用于加固水池，焊接在水池外面。現場無監控視頻。

二、事故原因分析

（一）事故鑒定情況。

2025年10月10日，區應急管理局委托重慶市正鼎司法鑒定所對嚴某死因進行勘驗并進行尸表檢驗、死亡原因分析。2025年10月28日，重慶市正鼎司法鑒定所出具《重慶市正鼎司法鑒定所司法鑒定意見書》（重正司鑒所〔2025〕病司鑒字第4號），分析意見如下：

根據委托方提供現有案情介紹顯示，被鑒定人嚴某于現場高處工作，發現時其躺在工作地點下方地面；本次檢驗主要發現其右側頂枕部較大頭皮下血腫，右枕部可見一處挫裂創，顱骨叩擊可聞及破響音，右側肩胛區可見皮下出血，右側肩胛骨近關節盂位置可捫及骨擦感、聞及骨擦音，其余體表未見新鮮損傷；應認為被鑒定人嚴某符合高墜傷損傷機制，其著地部位為右枕部及右側肩背部。

現場檢查被鑒定人嚴某內褲上、肛周可見糞跡，尿道口可見清亮液體，衣物上未見嘔吐物痕跡；結合委托方案情介紹及搶救時情況介紹，被鑒定人嚴某被工友及家屬發現時已出現四肢僵硬，根據《法醫病理學》第5版相關內容，尸僵一般自死后1～3小時開始；應認為被鑒定人嚴某死亡過程發生迅速。

頭部受外力作用時，腦組織在顱腔內大幅度移動，引起腦組織損傷；被鑒定人嚴某的損傷機制可導致腦挫傷、腦干損傷等嚴重顱腦損傷；結合被鑒定人嚴某死亡過程發生迅速、有大小便失禁表現等情況綜合分析推斷，被鑒定人嚴某因高墜致顱腦損傷引起中樞系統功能障礙死亡的可能性大。

鑒定意見為：被鑒定人嚴某因高墜致顱腦損傷引起中樞系統功能障礙死亡的可能性大。

（二）事故原因。

嚴某在高處焊接作業時，未使用公司提供的安全梯，用自制木板作平臺卡在兩物體間，站在離地面1.34米高處作業過程中失穩跌落地面死亡。 ?

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故報告情況。

李某12時6分接到現場工人事故信息后，迅速趕到現場對傷者進行救治，并于12時26分撥打110報警電話。警察到現場后，立即報告雙福工業園發展中心相關負責人。雙福工業園發展中心于當日15時36分就事故情況及時、如實向江津區委、區政府值班室，區應急管理局報告有關情況。

（二）現場應急處置情況。

1．現場工人看到情況后立即撥打120急救電話。

2．120指揮中心于當日12時6分接警后，區第一人民醫院于12時16分到達患者墜落現場，對傷者進行急救，12時26分現場宣布臨床死亡。

3．當日12時50分許，雙福派出所民警到達園創公司現場，并報告雙福工業園發展中心相關人員。13時許，殯儀館派車將死者拉到雙福殯儀館。

（三）部門應急處置情況。

區應急管理局、雙福工業園發展中心、雙福派出所以及120相關人員接到消息后立即趕到事故現場開展指導救援工作，對事故相關工作進行安排和部署。

（四）善后處理情況。

2025年10月17日，李某牽頭與死者嚴某家屬達成《人民調解協議書》，由李某向死者嚴某家屬支付死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等共計135萬元。目前全部款項已到位，死者已安葬，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。

（五）總體處置評估。

在此次事故中，項目負責人報告及時，組織現場工人搶救得當，相關應急和救援部門到位快，事故現場疏散有序，沒有引起次生事故，未造成不良社會影響。

四、相關經營單位及監管部門履職情況

（一）園創公司。

該公司于2024年5月注冊成立有限公司，目前公司組織機構設置及安全管理機構擬在籌建、工人正在招錄中，暫未進行生產。公司所需的主要設備由廠方派員負責安裝調試，主要設備已安裝調試完成。公司負責人胡某每日在公司負責監督、巡視和管理設備的安裝調試及籌建工作。調查組結合該公司的日常經營管理情況，對涉事人員的資格審核、安全教育培訓、設備調試期間的管理、勞動防護用品的使用等方面進行調查，未發現其與事故有因果關系的違法違規行為。

（二）雙福工業園發展中心。

一是班子成員帶隊履職。班子成員嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的原則履行職責，每月帶隊開展安全檢查，確保安全生產監管責任得到有效落實。2025年由領導班子帶隊開展安全檢查60余次。二是開展大排查大整治大執法活動。2025年通過配合各級部門、聯合三方機構、落實日常監管等方式，共開展綜合監管180余次，發現安全隱患并整改落實700余條。三是開展安全生產警示教育活動。2025年以來對企業主要負責人和安全生產管理人員共培訓企業主要負責人和安全管理人員480余人次，發布預警信息40余條，開展現場宣傳活動3場次，發放宣傳資料900余份。四是引入第三方機構進行安全技術服務。對132家重點企業進行隱患排查，對涉塵涉爆有限空間企業指導檢查64次。對230家廠房、庫房進行消防隱患排查，完成1家新入駐企業現場排查，出具專家意見書2份，檢查工地3家。園創公司由中心安全信訪環保科進行安全生產綜合監督，由制造業發展科進行日常安全監管工作，對在建項目外包情況，均要求企業與第三方機構簽訂安全責任書，明確安全職責。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組認為園創公司和雙福工業園發展中心相關監管人員履行了行業、屬地監管職責，且監督、檢查等履職情況均有記錄可查，對工貿行業的安全監管履職到位，故在本次生產安全事故中不予追責。

五、調查發現的其他問題

經調查發現，工人文某某、羅某某二人，均從事多年的焊接工作，原獲得過經過相關部門考核國家認可的焊工資格證，經查實，現該證件已過期，兩人都沒有繼續再教育，重新考核獲得焊工資格證。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議免于追究責任的人員。

嚴某，安全意識淡薄，在焊接水池作業中，不使用公司提供的安全梯，而用自制的木板搭建平臺，冒險作業，且不正確佩戴和使用安全帽，對此次事故的發生負有直接責任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議免于追責。

（二）建議不予追究刑事責任人員和行政責任的人員。

李某，自然人，從園創公司承攬水池焊接作業的勞務后又轉包給文某某、嚴某等人，鑒于其對工人進行了安全教育，也提供了安全梯，第一時間對嚴某進行搶救，積極配合事故調查工作，并妥善進行了賠償。且死者嚴某持有特種作業資質，長期進行焊接工作，能獨立開展相關工作，無需對其作業進行生產組織。結合事故調查組召開的事故分析會議結論和重慶市循源律師事務所的法律意見，建議不再追究李某刑事和行政責任。

（三）對相關責任人員的處理建議。

文某某、羅某某二人，特種作業資質證件過期，仍從事相關作業，建議由四面山鎮政府和四屏鎮政府對其開展約談，通知其參加焊接作業特種作業資格考試，未取得特種作業資格證前不許從事焊接與熱切割作業。

（四）建議不予追究行政責任的單位。

園創公司，從調查情況看，將簡單作業事項交給李某承攬，雖未簽訂書面協議，但符合一般常理，在李某承認該作業承攬關系條件下，可以認定，此案中園創公司與李某的承攬關系成立。李某再把該作業承包給文某某等人，該作業的安全管理等便由李某和文某某負責。在該水池作業建設過程中，園創公司盡到了安全提醒和注意義務，并提供了相應的勞動防護用品，公司相關人員開展了巡視巡查，并對現場工人進行了口頭安全提醒。且該公司還未進行正式生產，無明顯違法違規行為，建議不再追究園創公司責任。

七、事故整改和防范措施

（一）李某必須深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，高度重視安全生產工作，要嚴格落實主體責任，嚴格審查特種作業人員的資格證書，杜絕無證上崗現象，加強對特種作業人員的安全教育管理和培訓；嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，加強作業現場安全管理，認真開展隱患排查治理，及時制止違規作業行為，及時消除生產安全事故隱患，防止生產安全事故發生。

（二）園創公司要加強對項目承包的安全監管，嚴格落實企業安全生產主體責任，嚴格遵守《安全生產法》，嚴禁將生產經營項目發包給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人，發包單位必須與承包單位簽訂安全生產管理協議，明確安全職責，并加強對承包單位作業過程的全程監督和管理，堅決杜絕“以包代管”“包而不管”。

（三）雙福工業園發展中心要按照屬地管理原則進一步強化安全生產監管工作，加強對生產經營單位，特別是新建的生產經營單位的檢查、指導、幫助，切實做好安全生產管理工作，有效預防和控制生產安全事故的發生。